Hipertiroidismo y enfermedad de Graves

El hipertiroidismo es un exceso de hormonas tiroideas. Puede causar palpitaciones, nerviosismo, temblor, pérdida de peso o intolerancia al calor. Tiene tres causas principales:

• Enfermedad de Graves. Es autoinmune: el sistema de defensas produce anticuerpos que estimulan todo el tiroides. Puede afectar también a los ojos (orbitopatía tiroidea).
• Bocio multinodular tóxico. Varios nódulos producen hormona por sí solos. «Tóxico» no significa envenenamiento: significa que producen hormona en exceso.
• Adenoma tóxico. Un único nódulo produce hormona en exceso.

Algunas inflamaciones del tiroides (tiroiditis) causan un exceso pasajero de hormona y no se tratan de la misma forma.

Con un análisis de TSH y de hormonas tiroideas. Los anticuerpos contra el receptor de la TSH orientan hacia la enfermedad de Graves. La ecografía y, a veces, la gammagrafía ayudan a distinguir la causa.

La elección del tratamiento depende de la causa, del tamaño del bocio, de la edad, de los síntomas, del estado de los ojos, del deseo de embarazo y de sus preferencias.

Fármacos antitiroideos

En la enfermedad de Graves se usan normalmente durante 12 a 18 meses, con la idea de lograr una remisión. Si la enfermedad reaparece al suspenderlos, se recomienda un tratamiento definitivo, aunque también puede considerarse mantener dosis bajas durante más tiempo. Requieren análisis de control; los efectos adversos graves son infrecuentes, pero ante fiebre o dolor de garganta hay que consultar de inmediato.

En el adenoma y en el bocio multinodular tóxicos, los fármacos controlan el exceso de hormona mientras se toman, pero normalmente no lo curan.

Yodo radiactivo

Reduce el tejido tiroideo y suele curar el hipertiroidismo, pero con frecuencia el tiroides queda sin producir hormona suficiente (hipotiroidismo) y hay que tomar levotiroxina, una pastilla diaria que la sustituye. No puede usarse durante el embarazo ni la lactancia, y se debe esperar al menos seis meses después de recibirlo antes de buscar un embarazo.

No todos los pacientes necesitan operarse: la cirugía es una de las opciones y se indica de forma individual. Resuelve el exceso de hormona con rapidez y, en la enfermedad de Graves, la operación habitual es la tiroidectomía total. Se plantea, por ejemplo, cuando:

• el bocio es grande o comprime el cuello;
• hay nódulos sospechosos o un cáncer asociado;
• hay un hiperparatiroidismo asociado;
• la enfermedad reaparece o los fármacos no se toleran;
• usted prefiere evitar el tratamiento prolongado con fármacos y el yodo radiactivo.

Después de una tiroidectomía total es necesario tomar levotiroxina de por vida. Antes de operar se controla la función tiroidea con medicación y se corrige el déficit de vitamina D, para reducir el riesgo de calcio bajo.

En el adenoma y en el bocio multinodular tóxicos, la cirugía y el yodo radiactivo son tratamientos definitivos; en nódulos pequeños seleccionados también puede usarse la ablación.

En la enfermedad de Graves, los tejidos de alrededor de los ojos pueden inflamarse (orbitopatía). Fumar la empeora. El tratamiento del hipertiroidismo depende de si la inflamación está activa o inactiva y de si es leve, moderada o grave:

• Activa y moderada o grave, o con riesgo para la vista: lo prioritario es tratar los ojos y mantener estable la función tiroidea con fármacos. No se recomienda el yodo radiactivo.
• Leve y activa: el hipertiroidismo se trata con los criterios habituales. Si se elige yodo radiactivo, se acompaña de corticoides para proteger los ojos; si se eligen fármacos, puede añadirse selenio durante seis meses.
• Inactiva: el tratamiento se elige sin tener en cuenta los ojos, y solo se valora proteger con corticoides si hay factores de riesgo.

La cirugía no parece modificar la evolución de la orbitopatía. Estas decisiones se toman junto con endocrinología y oftalmología.

Si planea un embarazo

Conviene planificarlo con el equipo que le trata. El hipertiroidismo debe estar bien controlado antes de la concepción. La elección entre fármacos, yodo radiactivo y cirugía depende de su preferencia, de la historia de la enfermedad, del nivel de anticuerpos y del tiempo que falte para la gestación. La cirugía se plantea sobre todo cuando los fármacos y el yodo radiactivo no son posibles o se rechazan; el deseo de embarazo, por sí solo, no la hace obligatoria.

Si ya está embarazada

El tratamiento habitual son los fármacos, con la dosis más baja posible y análisis frecuentes. El yodo radiactivo está contraindicado. La cirugía se reserva para quien no puede tomar los fármacos (por alergia u otra contraindicación) y, si es necesaria, suele hacerse en el segundo trimestre. Todo se coordina con endocrinología y obstetricia.

• Voz. El nervio laríngeo recurrente, que mueve las cuerdas vocales, discurre junto al tiroides. Se identifica y se protege durante la operación. Aun así, puede haber cambios de la voz, casi siempre pasajeros y, raramente, permanentes.
• Calcio. Las glándulas paratiroides están junto al tiroides. El calcio puede bajar de forma pasajera y, raramente, de forma duradera; el riesgo es mayor si se extirpa todo el tiroides.
• Sangrado. El sangrado en la zona de la herida es poco frecuente y, si ocurre, puede requerir una nueva intervención.
• Hormona tiroidea. Si se extirpa todo el tiroides, es necesario tomar levotiroxina (la hormona tiroidea en pastilla) cada día y de por vida. Si solo se extirpa un lóbulo, algunas personas la necesitan y otras no.

La recuperación y el tiempo de ingreso dependen de la intervención y de cada persona; en la consulta se detallan.

Se revisan el análisis, los anticuerpos, la ecografía y la gammagrafía, el estado de los ojos y los tratamientos recibidos. Se comparan las opciones, con las consecuencias de cada una (por ejemplo, el tratamiento con levotiroxina tras una tiroidectomía total), y se valora si la cirugía es una alternativa adecuada. La decisión suele tomarse junto con el endocrinólogo que lleva el caso.